门诊病历内容错误如何修改

门诊病历内容错误可按以下合规流程修改，具体操作需区分错误类型及病历状态：

  一、允许修改的情形及操作规范

‌  未归档门诊病历（就诊当日或短期内）‌

‌  本人申请修改‌：携带身份证件及证明材料（如原始检查报告），直接联系主治医师说明情况。医师需用双线划改错误处（保留原字迹清晰），标注修改时间并签名‌‌‌。

‌  电子病历修改‌：系统自动记录修改人、时间及操作痕迹‌‌。

  示例：将"高血压三级"误诊修正为"高血压一级"，需双线划改并附诊断依据‌‌。

‌  已归档病历（超过30天或结束就诊）‌

  向医院‌医务科/病案室‌提交书面申请，说明错误内容并提供证据（如检验单、同期健康记录）‌‌。

  医务部门审核通过后，由医师在‌旁注补充‌修正内容（禁止直接涂改原记录），加盖公章生效‌‌。

‌  涉及保险理赔或法律纠纷‌

  除病历修正外，需额外申请医院出具《病历资料更正声明书》，与修正页共同归入档案‌‌‌。

  二、禁止修改的情形及风险

‌  绝对禁止行为‌

  刮擦、涂抹、遮盖原记录‌‌；

  医疗纠纷发生后补改病历‌‌‌；

  伪造诊断结论或关键诊疗信息‌‌。

‌  违规后果‌

  视为篡改病历，医院可能承担全部赔偿责任（如赔偿47万元案例）‌‌；

  失去医保报销资格或法律证据效力‌‌‌。

  三、患者操作指引

  务必在‌6个月内‌提出申请，超期修改难度剧增‌‌‌；

  电子病历修改需在系统留痕，归档后修改需医务部门审批‌‌；

  切勿自行修改，否则视为伪造证据‌‌。